Lo studio della possibile associazione tra l’insorgenza dell’ALCL e il tipo di protesi mammaria
Il Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule (ALCLdall’inglese Anaplastic Large Cell Lymphoma) è una rara forma di Linfoma non-Hodgkin (NHL) che si sviluppa a carico dei linfociti T del sistema immunitario.

Nel 2011 la Food and Drug Administration (FDA) ha rilevato un numero anomalo di casi di ALCL in pazienti portatrici di protesi mammarie per fini ricostruttivi o estetici, anomalia derivata dal fatto che l’ALCL, benché possa svilupparsi in qualsiasi parte del corpo, per la prima volta si manifestava in corrispondenza del tessuto mammario periprotesico.
Nel 2013, la Scientific Committee on Emerging and Newly Identifiend Health Risks (S.C.E.N.I.H.R.) ha riferito 130 casi nel mondo di Breast Implant Associated ALCL (BIA-ALCL), numero salito a più di 600 nel 2018 sulla base delle informazioni pubblicate dalle Autorità Competenti.
Dal 2014 il Ministero della salute, insieme alle autorità competenti degli altri stati membri, è parte attiva di una Task-Force volta a monitorare continuamente il numero di nuovi casi in Europa. Le informazioni cliniche relative ad ogni singolo caso vengono raccolte secondo criteri univoci e standardizzati.
A marzo 2016, la World Health Organization (WHO) ha riconosciuto e definito questa emergente forma di linfoma, inquadrandola nell’ultima revisione della classificazione dei NHL.
Ad ottobre 2017, la Scientific Committee on Health Environmental and Emerging Risks (SCHEER) ha raccomandato, al mondo scientifico, di condurre una valutazione più approfondita sulla possibile associazione tra le protesi mammarie e l’insorgenza di questa patologia poiché, anche se in presenza di una bassa incidenza, i limitati dati scientifici disponibili, non consentono di effettuare una solida valutazione del rischio (consulta sul sito della Commissione Europea SCHEER. Consulenza scientifica su protesi mammarie e salute).
Il 19 novembre 2018 la Task-Force europea ha presieduto un workshop internazionale a cui hanno partecipato esperti clinici, le Autorità Competenti, Fabbricanti di protesi mammarie e le Società Scientifiche: sebbene una predominanza di casi di BIA-ALCL sia stata riportata nei pazienti impiantati con protesi mammaria a superficie testurizzata, non ci sono evidenze scientifiche che supportino la correlazione causale tra l’insorgenza di questa patologia e il tipo di protesi mammaria. Per approfondire consulta: International research collaborations on Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) initiated by a scientific meeting organised by RIVM in Amsterdam on November the 19th, 2018, pubblicato sul sito del National Institute for Public Health and the Environment.
Il 5 aprile 2019, l’Autorità Francese, ritira dal mercato proprio mercato  tutte le protesi a superficie macrotesturizzate e rivestite in poliuretano. Nessun richiamo tuttavia per le pazienti impiantate con questo tipo di protesi.
Il 2 maggio 2019, l’FDA annuncia che non provvederà a vietare l’uso ed a ritirare le protesi mammarie a superficie testurizzata ritenendo che le ricerche sulla eventuale correlazione tra l’insorgenza del Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule e le protesi mammarie risultano incomplete.
In data 7 maggio 2019, il Consiglio Superiore di Sanità, interrogato a seguito del ritiro delle protesi mammarie testurizzate da parte dell’Autorità francese, ha espresso parere negativo al ritiro dal commercio delle protesi testurizzate, confermando l’assenza di evidenze scientifiche.
A maggio 2019 presso la Direzione Generale dei Dispositivi Medici, si istituisce un Tavolo permanente sull’argomento Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule e protesi mammarie,  costituito da referenti delle Direzioni Generali delle Professioni sanitarie, dalla Prevenzione, dalla Comunicazione e della Programmazione Sanitaria e dagli esperti delle sezioni II e V del Consiglio Superiore di Sanità.
Il 26 giugno 2019,  anche il Consiglio di Stato, interrogato dal Sig. Ministro, esprime il proprio parere sull’argomento dichiarando che pur non sussistendo le condizioni per assumere misure radicali di inibizione alla commercializzazione dei dispositivi medici in questione, si impone il dovere funzionale del Ministero di compiere le verifiche presso i competenti organi dell’Unione, al fine di conoscere eventuali seguiti sortiti alla notifica dell’Autorità Francese ed eventualmente richiedere l’assunzione di una posizione unitaria in sede europea.
Il 16 luglio 2019, con circolare n. 42050, la Direzione Generale dei Dispositivi Medici diffonde il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA), prodotto dal tavolo di lavoro permanente, ed a cui sottoporre i pazienti portatori di protesi mammarie con sintomatologia sospetta e/o con diagnosi confermata di BIA-ALCL ed uno schema di consenso informato da accompagnare al consenso generico all’intervento.
Il 24 luglio la ditta Allergan Limited annuncia il ritiro dal mercato mondiale degli espansori tissutali e delle protesi mammarie a superficie macrotesturizzata tipo “BIOCELL”. La decisione segue il ritiro già avvenuto su tutto il territorio Europeo a dicembre 2018, in Canada a maggio 2019 e a luglio 2019 anche su richiesta dell’ FDA.Ad oggi, la posizione delle Autorità Competenti europee sulla questione Linfoma Anaplastico a Grandi Cellule e protesi mammarie si conferma essere quella già condivisa ufficialmente il 7 febbraio 2019 nel corso dell’Audizione presso l’Agenzia Francese ed il 25 marzo 2019 presso l’FDA. Sintomi del linfoma in pazienti con impianto protesico La comparsa di un sieroma freddo tardivo periprotesico è il sintomo clinico più frequente con cui la malattia si manifesta. La diagnosi può essere eseguita con esame citologico del sieroma prelevato sotto guida ecografica e/o mediante l’esame istologico del tessuto periprotesico espiantato.La prognosi La prognosi è favorevole a seguito della rimozione della protesi, della caspula periprotesica in toto e di tutto il tessuto eventualmente infiltrato dalla neoplasia. L’interessamento linfonodale e/o la presenza di metastasi sono condizioni cliniche che richiedono l’impostazione di una terapia sistemica. I dati sull’associazione fra l’impianto e l’insorgenza dell’ALCL Attualmente, a fronte di oltre 10-35 milioni di pazienti impiantati nel mondo, il numero di casi di BIA-ALCL resta estremamente basso (stimati in circa 800 nel mondo) e non offre dati statisticamente significativi che possano mettere in associazione l’impianto con l’insorgenza di questa nuova patologia. La mancata significatività dell’esiguo numero di casi riportati in letteratura scientifica, non può tuttavia esimere dal continuare a studiare questa patologia emergente al fine di definire meglio la reale frequenza, cause, aspetti clinici, decorso, prognosi e trattamento. In Italia, un significativo incremento dei casi diagnosticati è stato registrato dopo l’emanazione delle Circolari n. 0011758 dell’11/03/2015 e n. 10042 dell’10/02/2017 che avevano come obiettivo quello di sensibilizzare tutti gli operatori sanitari del settore a porre una corretta diagnosi di ALCL in presenza di sintomatologia sospetta. Nelle stesse circolari, a tutt’oggi valide, sono contenute tutte le indicazioni per consentire agli operatori sanitari la segnalazione al Ministero della Salute dei nuovi casi di BIA-ALCL diagnosticati. Si rammenta l’obbligatorietà della segnalazione ai sensi degli articoli 9 e 23 del Decreto Legislativo 46/97. Il 4 febbraio 2019 il Ministero della salute ha ribadito le raccomandazioni per medici e pazienti in una lettera inviata agli Assessorati alla sanità di tutte le Regioni e Provincie Autonome. In data 16 maggio 2019 con una nuova circolare, oltre a mettere a disposizione il parere del CSS, il Ministero della salute ha confermato  l’importanza di effettuare regolari controlli e raccomanda ancora una volta ai medici l’importanza della diagnosi precoce per garantire la salute dei pazienti impiantati. Il 14 giugno 2019 è stata emanata una circolare, che integra l’elenco dei centri di riferimento per la gestione clinica del paziente con diagnosi di BIA-ALCL. La Circolare del 16 luglio 2019 integra la lista dei centri di riferimento e contiene il PDTA per i pazienti con sintomatologia sospetta e per i casi confermati ed uno schema di consenso informato. Ad oggi, il data base ministeriale registra 47 casi (dal 2014 a luglio 2019), tra cui un decesso.Il monitoraggio dei casi clinici in Italia
Il Ministero della salute sta monitorando i casi clinici italiani grazie alla collaborazione instaurata con i vari operatori sanitari che sul territorio hanno diagnosticato e stanno seguendo le pazienti nel loro follow-up clinico. Da uno studio retrospettivo effettuato sui casi italiani è stato possibile stimare una incidenza del BIA-ALCL in Italia di 2.8 casi su 100.000 pazienti a rischio nel 2015. L’insorgenza dei sintomi varia da 1 a 22 anni dalla data dell’impianto, con un tempo medio di 6,8 anni. Il tempo medio alla diagnosi è stato valutato di 7.8 anni dalla comparsa dei primi sintomi (consulta Campanale, Boldrini, Marletta. 22 casi di ALCL associato ad impianto mammario: consapevolezza e risultati del monitoraggio da parte del Ministero della Salute italiano). Sono circa 51.000 le protesi mammarie impiantate ogni anno in Italia e benché il numero di casi risulti essere molto basso in rapporto al numero di dispositivi utilizzati, si ritiene utile e necessario continuare ad attenzionare la tematica. In Italia negli ultimi 10 anni più del 95% delle protesi impiantate sono testurizzate. Un’azione coordinata europea ed internazionale diventa quanto mai più importante poiché solo il follow-up a lungo termine di un elevato numero di soggetti affetti potrà consentire di formulare ipotesi eziopatogenetiche e protocolli di trattamento univoci, in seguito ai quali ci si potrà esprimere correttamente anche sulla prognosi della patologia.